¨El psiquiatra es el médico de
la nada,
el paciente
acude
a él porque otro médico le ha
asegurado
que no tiene nada¨
Abel Sánchez Peláez – ¨El Hombre¨
La
Psiquiatría de Enlace (PE) se concibe como la ¨interfaz¨ entre la psiquiatría y
el resto de las especialidades médico quirúrgicas, actualmente es considerada
una subespecialidad de la psiquiatría y ha tenido un importante impulso en los
últimos años.
Surge
realmente después de muchos intentos por establecer un sistema conceptual
integrado a la medicina. Su estructuración sufrió innumerables vaivenes a
través del tiempo, por ello, para aproximarnos adecuadamente a ella, resulta
necesario realizar un breve recuento histórico.
ANTECEDENTES:
Al
remontarnos a las sociedades primitivas encontramos que éstas atribuían las
enfermedades a los espíritus malignos o demonios que eran combatidos con
rituales, exorcismos y trepanaciones que permitían expulsarlos de los
pacientes, quienes eran considerados “poseídos”¨.
Las
civilizaciones precristianas esbozaron de alguna manera el carácter
psicosomático de la medicina. Por ejemplo, Sócrates (470-399 a.C.) consideraba,
que si bien ¨no era apropiado curar los ojos sin la cabeza, ni la cabeza sin el
cuerpo, tampoco lo era curar el cuerpo sin el alma¨. Posteriormente Aristóteles (384-322 a.C)
expone en múltiples escritos y sobre todo en el tratado “Acerca del alma” su
concepción en torno a las estrechas e inmanentes relaciones entre la biología y
la psicología “la nutrición es una función vital del alma al igual que lo es el
conocimiento”.
Éstos
y otros filósofos griegos fueron referentes de Hipócrates (460-370 a.C.) y lo
indujeron a la concepción naturalista de la medicina. Si bien Galeno (Siglo II)
describe la teoría humoral con un criterio holístico, su posición sufre un
retroceso y se estanca durante buena parte de la edad media donde retorna la
concepción demoníaca o religiosa de la enfermedad, al considerarla como
consecuencia del pecado y/o castigo divino.
En
el Renacimiento (S. XV-XVI) pese a los avances de la anatomía, la patología
(autopsias) y la microscopía, se pensaba que la psiquis no tenía ningún
basamento científico porque no era una realidad tangible, y de nuevo su estudio
se relega al de la filosofía y la religión.
En
la época Barroca (S. XVI-XVII), al cambiar el concepto del mundo bajo el
influjo de Kopérnico, Kepler y Newton, nace el método experimental en las
ciencias. Con los empíricos de esa época aparece la historia clínica y los
métodos exploratorios y de medición que dan origen al microscopio y al
termómetro.
En
la Ilustración y pese a que ya para 1801 el francés Philippe Pinel postulara
que la enfermedad era un todo indivisible y que los trastornos emocionales y no
las influencias diabólicas eran responsables de la alienación, la llamada
MEDICINA MODERNA, cuyo mayor auge se ubica a partir de las investigaciones de
Pasteur (1822-95) y Virchow (1851-1902), continuó con su enfoque biologicista y
experimental, el hecho de considerar el origen de la enfermedad ubicado solo en
la célula (como si ésta fuese un ente separado del resto del organismo),
desplazó y negó aún más, la aproximación psicosomática de la enfermedad.
En
realidad, la disposición de valorar los nexos entre psiquis y soma, surgen a
finales del S. XIX y comienzos del XX con los estudios de Bleuer y Freud sobre
las conversiones histéricas, estudios que se vieron avalados y reforzados
posteriormente con los aportes de Franz Alexander (1891-1964) acerca de los factores
psicológicos en las diferentes patologías orgánicas, éste formuló además el
concepto de psicoterapia como “experiencia emocional correctiva” y desarrolló
ampliamente la hipótesis de desórdenes psicosomáticos. La importancia de las
investigaciones de Alexander es innegable y constituye un aporte valiosísimo
como vía de investigación, no obstante, su estricta aplicación se hizo difícil
en la práctica porque de una u otra forma fue absorbida por la aparente
necesidad del dominio de la técnica psicoanalítica para ejecutarla, creándose
así una polarización doctrinaria con la que muchos estaban en desacuerdo o no
dominaban en términos de comprensión y aplicación terapéutica.
Actualmente
han surgido enfoques más holísticos respecto a la comprensión psicológica de la enfermedad y es parte de
nuestra misión, como psiquiatras de enlace, hacer accesible a los médicos no
psiquiatras, la comprensión del aspecto psicológico existencial de la
enfermedad en sentido general, mediante la creación de una atmósfera terapéutica más accesible e
incluyente, con el uso de un lenguaje claro, contemporáneo y adecuado que les
sea más familiar y que los haga sentir cercanos y comprometidos con esa parte
humana del paciente. Ello no implica que
obviemos u olvidemos la diversidad de factores que influyen en la enfermedad de
un individuo, sino, por el contrario, debemos tratar de lograr que todas las
especialidades, dentro de sus posibilidades, contribuyan a su sanación. “En el
enfoque y manejo psicológico de sus enfermos se expresa en grado superlativo la
persona concreta del médico, su unicidad y su creatividad” (Vethencourt 1977).
OBJETO
DE ESTUDIO
La
Psiquiatría de Enlace centra su interés en las relaciones existentes entre los
componentes somáticos y psicosociales de la enfermedad:
Pacientes
con problemas psiquiátricos relacionados con enfermedades e incapacidades
físicas y aquellos casos en los que los trastornos emocionales se manifiestan
en forma de síntomas somáticos, bien sea como morbilidad previa, simultánea o
posterior. Incluye también las alteraciones emocionales derivadas de
diagnósticos y tratamientos médicos, además de algunos aspectos relevantes que
pudieran surgir entre el equipo tratante y los familiares del enfermo.
MODELOS
Existen
al menos tres modelos vigentes para poner en práctica la psiquiatría de enlace,
los cuales son complementarios, no excluyentes.
El
modelo clásico de la interconsulta, que va dirigido a pacientes hospitalizados
tanto en institutos públicos como privados y que persigue, mejorar la calidad
de atención al enfermo mediante la integración del psiquiatra con otros especialistas
que lo atiendan y con sus familiares.
El
segundo modelo se configura, cuando la psiquiatría de enlace se incorpora en
regímenes ambulatorios, diseñando y participando en programas para pacientes
con patologías físicas similares y que asisten en grupo a determinados tipos de
tratamiento, p.ej.: rehabilitación cardíaca, diálisis, oncología, etc.
El
tercer modelo tiene lugar en algunos hospitales generales, cuando los
psiquiatras de enlace son invitados a participar en las reuniones con los
especialistas de diferentes servicios con fines de asesoramiento y/o docencia.
Junto
a la psiquiatría de enlace, interactúan otras disciplinas tales como la
enfermería y el trabajo social, ello contribuye a ampliar la capacidad del
médico para detectar, tratar o derivar a los pacientes que sufren trastornos
psiquiátricos e incluir sus fuentes de apoyo como las familias y/o las
empresas. Además de las actividades de diagnóstico y tratamiento la psiquiatría
de enlace puede realizar otras, tales como la docencia e investigación, con la finalidad
de formar o informar a psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales,
enfermeras y médicos de otras especialidades.
En
el presente trabajo, nos ocuparemos, en primer término, de la actividad más
difundida de la psiquiatría de enlace: la interconsulta.
La interconsulta es el método por el que una
disciplina médica interactúa con otra. Ello requiere que una de ellas distinga
cuándo existen necesidades de la otra. Los datos demuestran que, al menos en lo
que respecta a la psiquiatría, las especialidades médico quirúrgicas son
capaces de reconocer a relativamente pocos pacientes con morbilidad
psiquiátrica, y cuando lo determinan, no todos son derivados. De la manera como
el médico tratante haga la referencia al psiquiatra, dependerá mucho la
aceptación de la consulta por parte del paciente.
Silvestre,
Salcedo e Ingelmo (1990) consideran, que dependiendo de los hechos que originen
la demanda de atención hecha a los especialistas de psiquiatría, pueden
generarse las siguientes modalidades de interconsultas:
COMPLEMENTARIAS:
Este tipo de consultas exige la colaboración
estrecha entre el psiquiatra de enlace y el médico tratante de la otra
especialidad; ambos actuarán como un equipo interdisciplinario, pero con
funciones claras y definidas y, al mismo tiempo, con una colaboración recíproca
para evitar situaciones de competencia que, en todo caso, no beneficiarían al
paciente.
Son
consultas complementarias aquellas donde el trastorno psicopatológico se
encuentra asociado o deriva directamente de problemas orgánicos o
intervenciones específicas, p.ej.
-La
alucinosis de alcohólicos, ingresados por Gastroenterología para el tratamiento
de una cirrosis hepática.
-Las
psicosis producidas como efectos secundarios a la administración de algunos
antibióticos, de esteroides en casos de enfermedades inmunorreumatológicas u
otras enfermedades sistémicas que así lo requieran, o de otros
medicamentos.
-Los trastornos depresivos o post
traumáticos que surgen en algunos pacientes sometidos a intervenciones
quirúrgica por traumatismos ocasionados en accidentes de tránsito con o sin
pérdida de miembros o lesiones en otras partes de su cuerpo, o por muerte o lesiones
de acompañantes.
-En
los heridos por armas de fuego o de otra naturaleza que hayan sufrido lesiones
severas, a partir de las cuales se genere alguna incapacidad (paraplejias,
cuadriplejias) con los concomitantes trastornos depresivos o post
traumáticos.
-Las
consultas requeridas por pacientes que por sus trastornos psiquiátrico se han
auto infligido lesiones físicas (heridas por armas blancas o de fuego,
quemaduras, amputaciones, ahorcamientos, emasculaciones, etc.) y que requieren
intervenciones quirúrgicas o el concurso de algún otro especialista. Los
cuadros depresivos post infarto o por diagnósticos definitivos de enfermedades
terminales o incapacitantes.
PARALELAS
En
este tipo de interconsulta, las especialidades pueden trabajar con una
“relativa independencia metodológica”, sin perder de vista la interacción
sintomatológica que puede agravar los aparentes síntomas orgánicos
fundamentales, derivarse o actuar como desencadenantes de ellos.
La
interconsulta paralela surge si, en la evaluación clínica del paciente, se
descubren trastornos psicopatológicos no relacionados aparentemente con el
motivo de ingreso. Por ej.: paciente quirúrgico con trastorno psicótico
concomitante u otro caso cuyo motivo de ingreso sea una neumonía severa y se le
detecte simultáneamente un trastorno de ansiedad generalizada.
En
ocasiones, los síntomas psicopatológicos y orgánicos, no se presentan tan
diferenciados y pese a que el motivo de ingreso del paciente luzca
fundamentalmente de orden físico, un médico observador, podrá detectar de
antemano la repercusión psicológica en la sintomatología que ameritó tal
ingreso; en estas ocasiones, es relativamente frecuente que la solicitud de
consulta psiquiátrica se haga desde ese mismo momento. En tales casos habría que tomar en cuenta a)
si dichos trastornos son una reacción ante la enfermedad o b) si constituyen un
factor que agrava un cuadro clínico existente o c) lo que sería más importante,
si existe una interrelación causal estrecha entre los
considerados propiamente trastornos orgánicos y los psicopatológicos; en
tal caso, caeríamos en el terreno de los llamados trastornos psicosomáticos y/o
somatomorfos.
Sin
duda, como indican Padin, Arias y Lozano (2001) y nuestra propia experiencia de
más de 40 años en este campo, el mayor porcentaje de solicitudes de
interconsulta psiquiátrica, está constituido por las somatizaciones y/o los trastornos
somatomorfos (DSM IV 2000-2005)
Debemos
aclarar que, si bien no todas las somatizaciones configuran un trastorno
somatomorfo, en todo trastorno somatomorfo, está presente la somatización.
Para algunos autores, el fenómeno de la
somatización es un proceso y no una categoría diagnóstica y en este sentido se
han formulado diferentes definiciones del término “somatización” sin llegar a
un acuerdo total entre las mismas.
También
se han descrito diferentes componentes de la somatización y sus posibles
intervenciones terapéuticas, los componentes (Lipowski ZJ. 1988) son:
EXPERIMENTAL:
Expresa lo que el sujeto percibe en relación a su cuerpo tales como dolor, u
otras manifestaciones infrecuentes y disfuncionales, que él solo puede
percibir, lo que, en la semiología tradicional, conocemos como síntomas. Para
algunos autores, el fenómeno de la somatización es un proceso y no una
categoría diagnóstica (Padín, Arias y Lozano 2001) y en este sentido se han
formulado diferentes definiciones del término “somatización” sin llegar a un
acuerdo total entre las mismas.
COGNITIVO: Se refiere a la interpretación que
el paciente hace de sus percepciones y a qué las atribuye, en consecuencia, la
toma de decisiones que de ello se origina. Pej.: la idea de que sus síntomas
son producto de una grave enfermedad capaz de producirle severos daños
corporales, convicción que persiste a pesar de las afirmaciones contrarias de
sus médicos tratantes.
CONDUCTUAL:
incluye acciones y comunicación verbal y no verbal que sigue a dichas
atribuciones y que casi siempre lleva al individuo a buscar consejo o
tratamiento en la medicina profesional, en otras alternativas paramédicas o a
tratarse a sí mismo o simplemente se dedica a quejarse ante familiares y
personas no profesionales.
Existe
una importante relación entre la somatización, los trastornos psiquiátricos y
las múltiples consultas a diferentes especialidades requeridas por los
pacientes que la padecen. Sin duda, la
mayoría de los pacientes somatizadores, acuden a la consulta de los médicos no
psiquiatras quienes, al no encontrar equivalentes físicos correspondiente al
padecimiento referido por aquellos, con muchísima frecuencia les dicen que “no
tiene nada”, por ello, muy pocos son referidos al psiquiatra. Esta actitud
puede deberse a que dichos médicos (sobre todo los del área quirúrgica) no
creen que el psiquiatra podría ser de ayuda, o porque simplemente no quieren
estropear su relación con el paciente, quien eventualmente podría sentirse
ofendido ante tal referencia, porque piensa que sus síntomas son simulados con
alguna finalidad ulterior. Es decir, que
los psiquiatras de enlace tenemos que manejar, no solo la posible negación o
desconocimiento del paciente, sino también la resistencia, omnipotencia o
carencia de cultura psicológica de los otros médicos especialistas. La intervención psiquiátrica temprana es muy
importante en los pacientes somatizadores para evitar la cronicidad de los
síntomas y sus respectivas secuelas o lesiones físicas que vendrían a agravar
aún más la patología psíquica subyacente.
El
trastorno somatomorfo requiere, como sabemos, una serie de condiciones para ser
considerado como tal, por ejemplo, “historia de múltiples síntomas físicos que
empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obligue a la
búsqueda de atención médica o provoque un deterioro significativo, social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo” (DSM IV
2000-2005) y sobre todo, la no
correspondencia de los síntomas con evaluaciones o exploraciones imagenológicas
(resonancia magnética, tomografía, rayos X) o de otra naturaleza diagnóstica
tales como análisis de laboratorio, etc.
Las
personas con trastornos somatomorfos cronificados desmejoran sustancialmente su
capacidad y calidad de vida, tienden a deprimirse con frecuencia, pues al no
tratar la causa real de su enfermedad, los tratamientos aplicados les resultan
ineficientes y pierden la esperanza de curarse. Por otra parte, la tendencia de
estos pacientes a visitar múltiples especialistas, los pone en riesgo de
someterse a intervenciones exploratorias o quirúrgicas innecesarias con el
consiguiente perjuicio vital y económico, además, los expone al rechazo de
dichos especialistas quienes, al no poderle resolver sus requerimientos, pueden
llegar a sentirse incapaces, frustrados o demasiado exigidos por todas las
molestias que les ocasiona su excesiva demanda.
POR
COMPLICACIÓN
En
estos casos, tanto el PDE como el médico tratante, deben asumir sus respectivos
campos y responsabilidades en los acontecimientos que generan la interconsulta.
Al PDE le corresponderá, aparte de su labor con el paciente en cuestión, apoyar
psicológicamente al médico tratante con respecto a la culpa que eventualmente
pueda generarle el haberse visto obligado a tomar tales decisiones.
Esta
modalidad de consulta se genera cuando los trastornos psicopatológicos se
evidencian en:
Pacientes
adictos a quienes se les suprime bruscamente el uso de tóxicos adictivos tales
como cocaína, crack, heroína, alcohol, etc. sin tomar las debidas precauciones
cuando son hospitalizados.
Personas
mayores sometidas a anestesia por intervenciones quirúrgicas que posteriormente
presentan cuadros confusionales, o que son cambiadas de ambiente y/o cuidadores
o por relaciones difíciles con el personal hospitalario.
Pacientes
que sufren complicaciones quirúrgicas repentinas durante la intervención misma
y que les generan condiciones adversas, secuelas no esperadas ni por ellos ni por
sus tratantes como p.ej.: ano contra natura
por neoplasias intestinales; amputaciones de miembros posteriores a
intervenciones de corazón abierto o por diabetes complicada, etc.
NO
MOTIVADA
Aquí el PDE actuaría como apoyo al médico
tratante para brindarle orientación y asesoría en la evaluación y manejo del
caso, puesto que casi siempre estas consultas son solicitadas para pacientes
asintomáticos y cuya recaída, a veces poco probable, se teme, por tanto, no son
originadas por la supuesta psicopatología del paciente sino por los prejuicios
y/o desconocimiento del tratante respecto a las alteraciones psíquicas
NO-PROCEDENTE
Una
vez evaluado el paciente, el PDE determinaría la no procedencia de la
interconsulta al comprobar que la interpretación dada por el tratante no se
corresponde con alteraciones psicopatológicas sino más bien con posibles
conductas adaptativas del paciente a su enfermedad, a su lugar de reclusión o a
sus circunstancias vitales adversas o a otras causas, como, por ejemplo, un mal
trato del personal que lo atiende. En
este caso, habría que aclarar la situación real y constatar las versiones de
los involucrados.
Los
autores de la clasificación antes planteada (Silvestre, Salcedo e Ingelmo 1990)
la consideran bastante simple y aclaran que su finalidad es esquematizar el
tipo de interconsultas con fines teóricos, para facilitar el abordaje y la
ayuda que pudiésemos prestar a nuestros pacientes. Debemos tener siempre
presente, la condición multifactorial del ser humano y que la enfermedad, como
tal, puede albergar muchos otros significados que los simplemente manifestados
a simple vista.
En
consecuencia y tomando en cuenta que las consultas efectuadas en PDE se
diferencian sustancialmente de las que hacemos en nuestros consultorios,
podemos inferir que los psiquiatras de enlace debemos contar con algunas
competencias particulares para abordarlas, entre ellas:
-La
capacidad para aplicar diferentes técnicas terapéuticas, aunque el enfoque
inicial del caso se haga desde alguna en especial. P.ej. Psicodinámica,
Conductual, Cognitiva, etc.
-Facilidad
comunicacional con los colegas y un alto sentido ético con respecto a sus estimaciones,
diagnósticos o procedimientos acerca de la enfermedad física del paciente,
evitando en todo momento comentar con éste o con sus familiares, nuestras
eventuales diferencias de criterio. En caso de que éstas surgiesen, debemos
discutirlo amistosamente, en privado, con los tratantes.
-Los PDE no debe actuar como
“apaga fuegos”: las interconsultas o evaluaciones solicitadas cuando ya el
paciente va a egresar, funcionan más en beneficio del tratante (culpa), que del
propio paciente.
-Las
“malas noticias” tales como muertes, enfermedades de mal pronóstico, etc., no
deberían ser comunicadas al paciente por el PDE si éste no ha tenido contacto
previo con el mismo. Este aspecto le correspondería en principio al médico
tratante, que puede o no estar acompañado en ese momento por el PDE.
-Versatilidad
para adaptarse tanto a la inusual forma de trabajar en psiquiatría de enlace para
modificar y adaptar, si es necesario, los modelos psicoterapéuticos a la
realidad del momento. Por ejemplo, situación país.
-Facilidad
comunicacional con el paciente, donde impere nuestra neutralidad, adaptabilidad
y respeto hacia su forma de pensar, sus niveles de educación, grupo étnico,
identificación sexual, religión, gustos, etc.
-Especial
capacidad para manejar el delicado tópico referente a los familiares de los pacientes,
entre ellos podemos encontrar una gran variedad: colaboradores, saboteadores,
respetuosos, irrespetuosos, invasivos, distantes, prejuiciados, con o sin cultura psicológica, incrédulos, etc.
todo lo cual puede favorecer o no nuestra intervención terapéutica.
-Actualización en el uso de psicofármacos y
tener presente, sobre todo, sus posibles interacciones con otros medicamentos
que, con seguridad, por tratarse de personas con dolencias físicas, esté
recibiendo el paciente. También hay que estar alerta de los efectos neurotropos
propios de algunos medicamentos, lo cual puede generar cuadros psiquiátricos
medicamentosos, incluyendo psicosis. P.ej. algunos antibióticos, esteroides,
etc.
-El PDE debe considerar además que, con
relativa frecuencia, el paciente no solicita la consulta psiquiátrica, sino que
lo hacen sus médicos tratantes o sus familiares a través de estos, es más, en
muchas ocasiones el paciente ignora que se ha solicitado la consulta, en
consecuencia, debemos estar preparados a no contar con su aceptación y asumirlo
sin ofensa ni mella en nuestra autoestima. Una aproximación cordial y
respetuosa al paciente, donde entre otras cosas, se le explique nuestro rol,
posiblemente lo hará cambiar de actitud.
Además
de lo antes señalado, es verdaderamente importante que el PDE esté dotado de
una profunda capacidad de análisis que le permita comprender el verdadero
significado de la enfermedad o síntomas psicopatológicos del paciente y del por
qué se presentan en ese momento. Sobre todo, si tomamos en cuenta, como se dijo
antes, que la mayoría de las interconsultas de enlace, son por trastornos
somatomorfos. Al respecto, el Dr. José Luis Vethencourt, en su libro “Lo
psicológico y la enfermedad” (1977) nos invita a que en casos donde aparezcan
unidos los síntomas psicológicos y los físicos, nos hagamos las siguientes
preguntas que según Victor Von Weizsacer deberíamos hacérnoslas ante cualquier
enfermedad: 1) ¿Por qué en este momento?
2) ¿Por qué en este órgano? 3)
¿Por qué de esta manera?
El
Dr. Vethencourt también expone, “las principales funciones que puede cumplir la
enfermedad somática, según la constelación de factores que en el fondo la
determinan” a continuación enumeramos algunas de ellas:
-La enfermedad como accidente,
una excusa bastante frecuente que no nos debe llamar a engaño y ante la cual
debemos mantener la mirada atenta es la de una aparente accidentalidad que, en
el fondo, representa la culminación de dificultades personales y situaciones
vitales problemáticas vividas por el paciente consciente o inconscientemente e
ignoradas por él y/o sus familiares. En estos casos es importante el análisis
de lo que llamó el psicoanalista César Liendo “la situoterapia” (citado por
Vethencourt, 1977) que no es otra cosa que el planteamiento franco de la
situación en la que se suceden los hechos y la discusión consciente de la
misma, para propiciar nuestra intervención directa con miras a cambiarla y así,
ayudar al paciente en la solución de tal problemática.
- La enfermedad como destino: se trata
con relativa frecuencia de secuelas de enfermedades congénitas o infantiles, que,
si bien pudieran producir ciertas limitaciones para la ejecución de algunos
movimientos o actividades, no las impiden del todo. En estas ocasiones el
sufrimiento morboso puede ser asumido por algunas personas como un destino
fatal que lo acompañará en su vida, hay una aceptación pasiva de la enfermedad
como algo irreversible, sin preocuparse por buscar cura o dejándosela resignadamente
a Dios. Sin embargo, en muchas ocasiones las limitaciones que produce la
enfermedad pueden utilizarse para justificar la dependencia de la persona de
familiares o instituciones que le provean beneficios. En personas más sanas,
podemos observar que aun cuando se trate de las mismas dolencias, el paciente las
asume y se esfuerza en generar las compensaciones necesarias que le permitan
realizar actividades constructivas, ya sean deportivas, artísticas, literarias
o científicas.
-La enfermedad como
complicación: En este rubro se agrupan todas las
enfermedades que responden a la dinámica de la somatización profunda, ya sean
por estrés, por emociones reprimidas o por sufrimientos no asumidos. “Ya
sabemos que se disfrazan bajo la apariencia de sucesos accidentales”. En estos
casos nuestra labor será ayudar al paciente a asumir su enfermedad como
una complicación no deseada, ocasionada por su propia actitud o por una
situación conflictiva no reconocida o
por lo que es más frecuente, por una combinación de ambos factores. Nuestro
objetivo será, el de inducir cambios favorables en dichos factores para
propiciar el retorno de su equilibrio vital.
-La enfermedad como expresión:
“se trata de aquellos casos de malestares,
síntomas aislados, lesiones no sistémicas, etc. que responden a la dinámica de
la metáfora del cuerpo”. El cuerpo expresa su malestar en general, alterando
sus funciones y en ocasiones hasta su estructura. Estos cuadros clínicos se ubican en la
clasificación de lo que hoy conocemos como Trastornos somatomorfos o
somáticos, dependiendo de
sus características particulares (DSM 5). En
estos casos, predomina el sufrimiento por causa de la alteración
somática en lugar de la angustia por temor a que la enfermedad aparezca como
sucede en la Hipocondría.
-La enfermedad como solución: Con
relativa frecuencia presenciamos cómo el sufrimiento personal peligroso,
desmedido o inoportuno para
los recursos momentáneos del
paciente, se manifiesta como sufrimiento patológico del cuerpo. “A veces el
sufrimiento somático, como codificación del sufrimiento moral pospone el
enfrentamiento del trauma; le da tiempo al sujeto para reponerse, evolucionar y
fortalecerse”. Así, se acepta que la solución de los problemas que agobian al
paciente y sobre todo si están involucradas otras personas, puedan ser post
puestos, con la aceptación de todos, mientras el paciente toma su tiempo para
enfrentarlos.
-La enfermedad como acomodo: “Trátese
de la impotencia del yo frente a una situación difícil que no se atreve
encarar; de la indigencia del sujeto frente a una situación verdaderamente
problemática que lo desborda realmente por todos lados; o del desaliento del
nivel existencial para convertirse el problema en incitación creadora” puede
utilizarse la enfermedad somática como “recurso espurio” para el acomodo vital.
Esta conducta del paciente la conocemos como “ganancia secundaria” de la
enfermedad. La mayoría de los médicos
podemos detectar esta situación y la función secreta que cumple la misma para
estos pacientes, quienes, pese a sus quejas, serán los principales saboteadores
para lograr su curación.
-La enfermedad como sentido:
A veces una vida monótona encuentra su sentido en el sufrimiento patológico.
“La enfermedad le permite al paciente vibrar con el sufrimiento de otros, y
así, experimentar un cierto grado de amistad, compromiso y solidaridad”. En
otras ocasiones, tal como lo plantea Viktor Frankl (1991) el sufrimiento hace
que el ser humano se pregunte sobre el sentido de su existencia y su respuesta
lo lleve a transformaciones inesperadas y profundas. Durante el tratamiento de estos pacientes hay
que inducirlos a la experimentación positiva, es decir, enseñarlos a que pueden
ser sociables y a expresar sus afectos sin necesidad de estar enfermos.
Otras
publicaciones más recientes Dethlefsen y Dahlke
(2014) hablan casi en los mismos términos que los utilizados por el Dr.
Vethencourt, en cuanto a la conveniencia que tenemos nosotros, como
psicoterapeutas de analizar el por qué, el cómo y el para qué de una
determinada sintomatología.
Ellos
sugieren varias reglas:
1ª)
Renunciar en la interpretación de los síntomas a las aparentes relaciones
causales en el plano funcional. Regla con lo cual estoy en desacuerdo, cuando
de psiquiatría de enlace se trata, por la diversidad de cuadros mixtos y/o
efectos secundarios de medicamentos que producen síntomas psiquiátricos a los
cuales estamos expuestos y que debemos diagnosticar para poder resolver
adecuadamente los casos que se nos presentan.
2ª)
Analizar el momento de la aparición de un síntoma. Indagar en la situación
personal, pensamientos, sueños, fantasías, acontecimientos y noticias que
sitúan el síntoma en el tiempo.
3ª)
Hacer abstracción del síntoma convirtiéndolo en principio y trasladarlo al
plano psíquico. Escuchar con atención las expresiones idiomáticas, las cuales
pueden servirnos de clave, ya que nuestro lenguaje es psicosomático.
4ª)
Formular dos preguntas claves: ¿Qué me impide este síntoma? ¿Qué me impone este
síntoma? Sus respuestas suelen revelar rápidamente el tema central de la
enfermedad.
Dethelefsen
y Dahlke (2014) consideran que el síntoma hace completo al ser humano y en
tanto éste no comprenda su significado, lo resuelva a nivel de la conciencia y
obtenga de ello una experiencia, el síntoma seguirá empeorando hasta configurar
una escalada, la cual desglosan en siete etapas:
1) Presión
psíquica (pensamiento, deseos, fantasías)
2) Trastornos
funcionales.
3) Trastornos
físicos agudos (inflamaciones, heridas, pequeños accidentes)
4) Afecciones
crónicas
5) Procesos
incurables, alteraciones orgánicas, cáncer.
6) Muerte
(por enfermedad o accidente)
7) Defectos
o trastornos congénitos (karma)
Esta
escalada sintomática, a decir de los autores antes mencionados, se configura y
avanza progresivamente si la problemática psíquica no es resuelta con
prontitud, pues consideran, que antes de que un problema se manifieste en el
cuerpo, se anuncia en la mente como tema, idea, deseo o fantasía. Los
individuos con pensamiento muy rígido (suele verse más en los hombres) tienden
a insensibilizar lo psíquico, lo que puede percibirse al comienzo como síntomas
pequeños e inofensivos, pero persistentes, lo cual permite realizar el impulso
que se pretendía reprimir.
Posterior
a los trastornos funcionales, a los cuales en general el individuo se resigna,
le siguen otros tales como los procesos agudos p.ej.: inflamaciones que pueden
instalarse en cualquier parte del cuerpo. “Toda enfermedad inflamatoria es una
clara incitación a comprender algo y pretende hacer visible un conflicto
ignorado”, si no lo consigue, lo agudo se hará crónico y en general los
procesos crónicos “suelen acarrear alteraciones irreversibles calificadas como
enfermedades incurables”, las cuales, tarde o temprano conducirán a la muerte.
Dethlefsen
y Dalke (2014) llaman el 7* paso de la escalada “karma”, dada su creencia en la
reencarnación y dicen al respecto
“Porque todo lo que el individuo no haya comprendido antes de su muerte, será
un problema que agravará su conciencia
en la siguiente encarnación”:
Los
modelos de comprensión psicológica de la enfermedad, expuestos anteriormente,
nos muestran aproximaciones muy similares. Comprensión necesaria como
instrumento de trabajo en la psiquiatría de enlace con la cual sin duda se enriquecerá
nuestra participación terapéutica en el equipo que formemos con los médicos
tratantes de nuestros pacientes.
Por
último, hay que considerar un aspecto de vital importancia en la psiquiatría de
enlace: el tratamiento de pacientes terminales, en estos casos, el PDE debe
estimular tanto al paciente como a sus familiares a desarrollar estrategias de
adaptación a noticias catastróficas y trabajar con la profundidad que las
circunstancias lo permitan, el temor a la muerte y al abandono, la invalidez, a
la dependencia de terceros, el quiebre de sus relaciones interpersonales y los
compromisos financieros, etc.
El
objetivo final de los PDE, es diagnosticar, recomendar y/o tratar las
enfermedades psiquiátricas en enfermos de otras especialidades, y junto a los demás
médicos tratantes, lograr o mejorar tanto
su salud física como mental, mediante intervenciones psicoterapéuticas,
físicas, químicas o quirúrgicas en un clima donde ninguna de ellas interfiera
en desmedro de
las otras, en
consecuencia, la aceptación del
hecho psicológico no debería producir en el médico tratante de otra
especialidad ningún sentimiento
de minusvalía en
relación a sus destrezas y/o
consideraciones diagnósticas y terapéuticas y viceversa, puesto que el paciente
es un ente biopsicosocial y espiritual, que necesita de todas nuestras
destrezas, capacidades y preparación personal y académica y a quien, la
comprensión del significado de su enfermedad, lo favorecerá enormemente.
Por
la frecuente tendencia que aún existe a estigmatizar y descalificar los aspectos
psicológicos de las enfermedades, el PDE en todos los casos, debe hacer valer amable,
pero consistentemente, su condición de especialista en la materia, tratando de
mantener, simultáneamente, una relación de respeto mutuo y consideración tanto
con los colegas de otras especialidades, como con el personal paramédico.
LIBERTAD
VELÁZQUEZ DE SUÁREZ
MÉDICO
PSIQUIATRA – MAGISTER EN FILOSOFÍA
